Soin et action éducative peuvent se mener de front

Psychiatres, éducateurs, enseignants ont plus l’habitude de se renvoyer les jeunes les plus difficiles que de se mettre à travailler ensemble : une structure a réussi à les réunir. Et ça marche !

Comment répondre aux situations des adolescents en grande difficulté, qui sans pour autant relever de la pathologie mentale démontrent néanmoins la présence d’une authentique souffrance psychique ? Nombreux sont les psychiatres qui se refusent à prendre en charge ces jeunes, considérant que leur compétence se limite aux soins et que gérer leur orientation sociale n’est pas de leur ressort. Ils les renvoient donc vers le secteur social. Les foyers d’hébergement, confrontés quant à eux à des adolescents très destructeurs et très violents, assurent leur rôle éducatif, mais n’ont d’autres ressources que de les orienter vers la psychiatrie. On tourne en rond ! Ce constat, trois acteurs de la protection de l’enfance de Nice, l’ont fait : un psychiatre, un juge des enfants et un directeur adjoint de la PJJ.  Mais, ils ne se sont pas contentés, comme dans trop d’endroits de déplorer passivement l’échec des réponses institutionnelles. Ils ont tenté d’apporter une réponse à la question : comment en finir avec la stratégie de la patate chaude ? De ce désir commun de répondre à un vrai besoin est née une réflexion qui, de réunion de travail en sollicitations des différentes instances, a duré près de sept ans. « Tout arrive à qui sait attendre », prétend le proverbe : ici, la persévérance a porté ses fruits. En septembre 2000, ouvrait, au sein du centre hospitalier Sainte Marie, située à Nice, une unité tout à fait innovante : la Structure Intersectorielle de prise en charge Pour Adolescents Difficiles (S.I.PA.D.).
 

Une unité hospitalière banale qui sort de l’ordinaire

Le pavillon attribué par la direction de l’établissement est excentré par rapport au reste de l’hôpital. Il est adossé à une colline et est entouré d’une importante végétation. Le service dispose d’une place suffisante : un étage avec six chambres pour les garçons et un autre pour autant de filles. Au rez-de-chaussée, une vaste salle d’activité où l’on peut trouver baby-foot, table de ping-pong, ainsi que des équipements de musculation. Le personnel dispose de bureaux répartis à chacun des étages. Lieu important de l’unité : une vaste terrasse-jardin où l’on mange l’été, où l’on joue, où l’on fume, où l’on peut s’isoler pour avoir un entretien particulier. Travaille ici une équipe hospitalière classique : un médecin généraliste et un médecin psychiatre, un cadre infirmier, onze infirmiers, un psychologue (à 80%), une psychosomaticienne (à 50%), quatre aides-soignantes et quatre ASH qu’est venue renforcer une assistante sociale (50%). Jusque là, rien que de très ordinaire. Sauf que la SIPAD bénéficie en plus de deux éducatrices de le PJJ, d’une enseignante de l’Education nationale (à 50%) et que le Conseil général a donné son accord pour y détacher bientôt deux travailleurs sociaux de ses services. Que viennent donc faire dans le champ du sanitaire des professionnels issus de la pédagogie et du secteur socio-éducatif ? Avant de décrire leur intervention et d’expliquer leur implication, il faut au préalable décrire le principe de fonctionnement de l’unité.
 

Critères d’accueil et de départ

Le jeune qui est accueilli ici  est âgé de 12 ans et 19 ans (âge moyen d’admission : 15 ans). Les troubles dont il souffre ne sont pas forcément identifiés à une pathologie psychiatrique dûment répertoriée dans les nosographies officielles. Cela se manifeste, le plus souvent, au travers de conduites auto-agressives (tentatives de suicide, toxicomanie, problèmes nutritionnels ...) ou hétéro-agressives (agression des personnes, dégradation des biens, rejet de toute autorité). Ces jeunes sont fréquemment en rupture avec leur famille ou avec les institutions qui les ont accueillis successivement et qui sont à bout de souffle. Ils sont confiés à la SIPAD par leurs parents, par le juge des enfants, par une mesure administrative du conseil général ou par le Préfet (au titre d’une hospitalisation d’office). Le séjour qui s’étend sur plusieurs semaines (durée moyenne : un mois et demi) a pour objectif de réaliser un bilan médico-éducatif devant déboucher sur la mise en route d’un projet thérapeutique et d’un projet d’orientation socio-éducatif. L’adhésion du jeune n’est pas la condition première de son admission. Nous sommes bien ici dans une unité fermée. Les portes d’accès disposent de serrures. Les couloirs sont sous surveillance vidéo. La terrasse-jardin est entourée par un grillage de deux mètres de haut. La fugue, « agir » classique de l’adolescent reste cependant considéré comme un outil de travail au quotidien. Lorsque le jeune entre en période de trop grande confusion l’amenant à des comportements dangereux pour lui comme pour les autres, le choix a été fait de ne pas le garder à la SIPAD, afin d’éviter tout effet de contamination avec d’autres jeunes ou d’agressivité avec le personnel. Il est alors orienté vers une unité voisine réservée aux malades violents (appelée l’Unité pour Malades Agités et Perturbateur). Ce placement en situation d’isolement n’est pas une sanction : c’est un acte médical, relevant de la prescription d’un médecin. Il doit en outre, être bref, provisoire et accompagné.

La prise en charge du jeune

Chaque jeune admis à la SIPAD est donc avant tout là, pour être observé : il rencontre tous les professionnels qui y travaillent. Les soignants, bien entendu, qui doivent fournir leurs observations du comportement et de la personnalité des adolescents présents sous l’angle de la santé, de la psychiatrie, de la psychologie, de la psychomotricité et d’un quotidien pris en charge par les infirmiers et les aides soignants. Mais les données sociales et éducatives sont tout autant importantes. L’enseignante est là surtout pour réconcilier avec la démarche d’apprentissage, évaluer les compétences acquises et les mécanismes de blocage. L’assistante sociale fait le point sur la situation familiale. Les éducatrices apportent, quant à elles, leur éclairage sur des notions comme le rapport établi à l’adulte, les relations avec les autres jeunes, les réactions au corps, aux consignes, à la prise de risque ou à la juste mise en danger. Support de cette observation-évaluation : une multitude d’activités qui sert d’une part à répondre à l’hyper-activité et à l’agressivité des jeunes patients et d’autre part à les placer en situation de socialisation et d’évaluation spécifique (comme par exemple, observer les modifications relationnelles en situation de risque contrôlé). Certaines activités sont proposées au sein même de l’hôpital : les ateliers d’arthérapie ou d’ergothérapie de l’établissement sont largement utilisés. D’autres ont lieu à l’extérieur : équithérapie, voile, karting, cannyonning, VTT, escalade...
 

Le travail de partenariat

La SIPAD fonctionne en interne dans une logique de collaboration entre les différents intervenants. Mais cette coopération est aussi largement développée avec les institutions extérieures. En fait, un jeune n’est admis ici qu’à la condition expresse que sa sortie soit travaillée dès le premier jour de son entrée. Un engagement écrit est  d’ailleurs demandé à l’adulte qui propose l’admission du jeune. Celui-ci « s’engage à l’issue des quinze premiers jours à reprendre l’adolescent. Sous réserve de l’accord du médecin responsable du SIPAD, le séjour peut-être prolongé par tacite reconduction tous les quinze jours.» La décision de sortie répond à trois critères principaux : une rémission symptomatique qui soit acceptable, la garantie d’un suivi par le réseau et les possibilités d’intégration familiale et sociales. Si la SIPAD ne peut garder indéfiniment un jeune, tout est néanmoins mis en œuvre pour que celui-ci ne se retrouve pas dans la nature, en sortant de l’unité. Les équipes qui en assuraient le suivi sont sollicitées dès le jour de son arrivée pour préparer son orientation. Il ne s’agit pas pour la SIPAD de trouver une solution à leur place, mais de créer une dynamique de coopération en vue de l’élaboration d’un projet fédérateur. L’option prise relève donc d’une prise en compte du jeune : son contexte de vie et la dimension psychosociale sont des facteurs qui sont donc aussi importants que sa souffrance psychique.
 
A près de deux années de fonctionnement et environ 90 jeunes accueillis, la SIPAD a fait la preuve de son utilité et de sa pertinence : l’unité ne désemplit pas. Le cloisonnement des interventions a montré ses limites. Cette expérience innovante est l’illustration de la possibilité pour le champ sanitaire et le champ social et éducatif  de se rencontrer dans la perspective d’un partenariat efficace, sans qu’aucun des deux ne se substitue à l’autre.
 
Contact : SIPAD (Docteur Roure) : 87 avenue Joseph Raybaud 06009 Nice cedex 1 
Tél. : 04 93 13 57 60 Fax : 04 93 13 57 63
 
 
« Jeunes en grande difficulté : aux limites de la Psychiatrie, de la Justice, de l’Educatif et du Social » Louis Roure, Psychiatre, Médecin Chef de la SIPAD et Eric Mangin, Juge des Enfants.
Pendant longtemps, l’éducatif et le soin se sont exclus l’un l’autre. Un adolescent relevait en priorité de l’un OU de l’autre. La SIPAD qui est l’objet de l’échange de la cassette démontre comment il est possible d’intervenir avant, pendant et après la crise, sans être obligé d’attendre que la décompensation du jeune ait eu lieu, rendant alors l’action souvent trop tardive.  Sans devenir le fourre-tout à qui l’on s’adresse quand tout le reste a échoué, la psychiatrie doit rendre service à la population en n’hésitant pas à « aller vers » et non « attendre de » en restant cloîtrée entre ses murs. Surtout, avec ces adolescents en grande difficulté elle doit quitter la posture traditionnelle d’attente d’une demande qui peut se travailler et se susciter. Reste à faire que cette expérience aujourd’hui isolée fasse tâche d’huile. Ce que peut permettre la large diffusion de cette cassette.
Cassette VHS SECAM (version VHS PAL aussi disponible).
ANTHEA – 7 place aux herbes BP 219 83006 Draguignan Cedex
Tél. : 04 94 68 98 48 Fax : 04 94 68 28 74
 

Jacques Trémintin – LIEN SOCIAL ■ n°634 ■ 19/09/2002