Cinquante ans de psychiatrie au filtre d’un libertaire

Pour avoir joué un rôle de pionnier pendant vingt ans, Pierre Sans n’a jamais caché ce qu’il pensait, au risque de se créer des inimitiés. Il nous livre sa vérité sur un parcours qui l’a fait côtoyer le pire comme le meilleur de sa discipline.
 
Quand vous entamez vos études de psychiatre, en 1967, vous découvrez une psychiatrie incroyablement sclérosée et conservatrice. Si vous aviez à retenir trois évolutions positives majeures depuis cinquante ans, lesquels retiendriez-vous ?
Pierre Sans : La première avancée est, sans nul doute, la sectorisation psychiatrique. Avant cette réforme, il y avait un asile d’aliénés par département où étaient internés les psychotiques ou les suicidaires sans grandes perspectives d’en sortir. Le changement est venu à travers le remplacement de ces « asiles » par des « Centres psychothérapeutiques » s’adressant à une population d’environ 70.000 habitants résidant sur un territoire donné. La psychiatrie « de secteur » s’est mise à sortir des murs des asiles qui ont commencé à se vider, investissant les dispensaires jusque-là dédiés à la lutte contre la tuberculose. Même si ces dispositifs se sont rapidement sclérosés, renouant avec le fonctionnement classique de type féodal où beaucoup de médecins chefs sont avant tout préoccupés d’asseoir leur petit pouvoir, cela a été et reste un progrès considérable. Mais aux effets temporaires. Il aurait fallu que le système sache évoluer. Conséquence de cette réorganisation, et c’est la seconde évolution que je veux souligner, les alternatives à l’hospitalisation se sont développés. Ce qui nous semble banal aujourd’hui n’a pas toujours existé. L’éventail des renouvellement est large : hôpitaux de jour, placement familial thérapeutique, foyers de vie pour psychotiques, hébergement en appartement supervisé par des infirmiers, mise sous tutelle aidant à la gestion de ressources qui étaient autrefois dilapidées au bout d’une semaine, attribution de l’allocation d’adulte handicapé etc… autant d’innovations ayant permis une approche complètement différente de la maladie mentale. Enfin, j’évoquerai l'amélioration du statut des médecins des hôpitaux psychiatriques et des personnels infirmiers. Avant cela, les « aliénistes » étaient de sous-médecins, payés moitié moins, grisâtres, réputés un peu fous eux-mêmes. Et ils finissaient en effet par ressembler à leurs vieux chroniques, puisqu'ils vivaient à l'intérieur des asiles, 24 heures sur 24. La folie c’est curieux, bien que peu rationnel, c'est un peu contagieux, on le sait bien ! Le sort de la profession a bien changé. Même s’il manque aujourd’hui de psychiatres, leur nombre a notablement augmenté depuis les années 1970.

En trente ans, vous avez successivement ouvert l’un des premiers hôpitaux de jour pour enfants, l’un des premiers Ateliers-foyers pour grands psychotiques en phase de réinsertion, l’un des premiers services de placement familial thérapeutique pour adultes et l’un des premiers IME pour enfants avec autisme. Qu’est-ce qui vous a semblé le plus difficile : convaincre les autorités de tutelle ou faire évoluer les pratiques des professionnels de terrain ?
Pierre Sans : J'ai eu la chance de n'avoir jamais vraiment eu de bâtons dans les roues de la part des administrations pour ouvrir ces structures. Il est vrai que la décennie 1970 fut un fabuleux creuset de créativité accueillant avec bienveillance les innovations, y compris pour de jeunes médecins bouillant d’idées comme moi. Il faut dire qu’on venait de loin et que tout restait à inventer. Je n’ai jamais eu de refus, quand j’ai demandé des extensions d’agrément ou une augmentation de places d’accueil. Aujourd’hui, ce n’est plus guère possible. D’abord, parce que beaucoup a déjà été fait. Mais aussi, parce que tout est verrouillé par des directives bureaucratiques et le principe de précaution. Quant aux professionnels, j’ai toujours réussi à pouvoir les choisir. Certains venaient vers nous, attirés par la possibilité de renouveler leurs pratiques. C’était une époque où la psychothérapie institutionnelle et l’anti-psychiatrie avaient le vent en poupe : Basaglia en Italie, Tosquelles et Oury chez nous étaient dans toutes nos conversations. Quand j’ai créé le foyer thérapeutique, j’ai fait le choix de recruter la moitié de l’équipe chez des professionnels et l’autre chez des personnes vierges de tout savoir. Dans le service placement familial thérapeutique, les familles d’accueil avaient mon numéro de téléphone personnel et pouvaient me contacter à tout moment, quand un patient passait à l’acte, était en pleine crise ou faisait une fugue. J’ai souvenir du téléphone qui sonne à 2h00 du matin un 1er janvier ou en plein congrès international à New York. Je répondais, car je considérais essentiel le lien de confiance avec des familles d’accueil rassurées de toujours pouvoir compter sur moi. De ce point de vue j’ai toujours été perçu comme un anti modèle ! Ingérable !
 
Vous avez fait preuve tout au long de votre carrière d’une indépendance d’esprit, quittant à plusieurs reprises vos postes de responsabilité quand la situation allait à l’encontre de vos convictions et de vos valeurs, tout en trouvant toujours une place ailleurs. Cette forme de résistance serait-elle encore possible aujourd’hui ?
Pierre Sans : J’ai tété le lait de l’anarchie dans une famille de combattants de la guerre d’Espagne qui sont venus se réfugier en France. Cela a laissé des traces. Mon côté libertaire et indépendant pouvait plaire ou irriter. Mais, on me respectait. Ce type de personnalité existe toujours. Mais, il se heurte à un système de plus en plus rigidifié par l’immobilisme, le conformisme et les verrouillages tant administratifs que bureaucratiques. D’autant que les forces révolutionnaires des années 70/80 ont vieilli. Le mouvement de la psychothérapie institutionnelle fonctionne comme des anciens combattants tournés vers la préservation de leurs acquis de plus en plus grignotés. L’innovation est peut-être à rechercher du côté des familles d’enfant avec autisme qui dialoguent sur internet. Tout n’est pas bon à prendre, mais il y a aussi de bonnes idées. Les nouvelles frontières à dépasser pour les esprits créatifs se trouvent surtout dans le tiers monde où tout reste à faire : libérer les fous de leurs chaînes, créer des structures respectueuses des patients, former les intervenants. C’est ce combat que je livre ces dernières années en Afrique.
 
Compagnon de route de la psychanalyse vous en en êtes resté nostalgique tout en dénonçant ce que vous estimez être ses dérives, notamment dans le traitement de l’autisme. Êtes-vous devenu partisan des méthodes comportementalistes ?
Pierre Sans : Je n'ai aucune sorte de nostalgie. Freud reste pour moi un des rares génies du début du 20^ème siècle. Lacan reste un OVNI, un peu escroc, un peu prestidigitateur. L'inconscient existe. La cure psychanalytique conserve bien sûr tous ses droits, avec un adulte consentant et demandeur. Elle est même l’un des approches sans doute parmi les plus pertinentes pour régler ses problèmes avec l’Œdipe. Mais je ne vois plus ce qu'elle a à faire dans le domaine de l'autisme. Admettons même la distinction Réel, Symbolique et Imaginaire de Lacan. Mais « la forclusion du nom du père », ce concept qui sert de support à la culpabilisation des mères d’enfants atteint de psychose : non ! En ce qui concerne les Techniques cognitivo-comportementalistes, je veux bien reconnaître qu'elles puissent avoir un certain degré d'efficacité, encore qu'à long terme leurs effets soient moins miraculeux que certains prosélytes veulent le dire. Finalement, elles reposent sur les grands principes de l'éducation des enfants « normaux ». On réprime ce qui n'est pas souhaitable et on gratifie ce qui l'est. TEACCH, qui permet de structurer le temps et l'espace, présente aussi des avantages. J’ai fait venir Sylvie Robert à Carcassonne, la réalisatrice du documentaire « Le mur », qui m’avait fait rire, tant j’y retrouvais tous les tics de langage et les poncifs d'une époque que je croyais révolue. J’ai été déçu face à un prosélytisme chantant sans nuances les vertus quasi miraculeuses de la méthode ABA. Quant à la question du packing de Pierre Delion, attendons la fameuse étude qu’il nous promet depuis des années, avant de prendre parti. De toutes manières ça restera une pratique clivante. En fait, ce que je ne supporte pas, c’est le sectarisme qui enferme dans une vérité auto révélée et diabolise l’autre. Ce que l’on constate, en écoutant les parents, c’est que chaque enfant réagit de manière différente à telle ou telle méthode. Parfois, cela marche durant quelque temps, puis il faut passer à autre chose. La guerre de tranchée entre approches qui s’enfoncent dans une forme de radicalisation fondamentaliste me semble totalement stérile.
 
 
Pierre Sans, psychiatre en retraite, a consacré sa carrière aux patients souffrant de psychoses et d’autisme « Chroniques d’un psychiatre libertaire: 1966-2016 »

 

Jacques Trémintin – LIEN SOCIAL ■ n°1227 ■ 30/04/2018